您是基于怎样的考量选择对国内LAMA/LABA双支扩剂的使用进行分析研究？

朱教授：目前我国慢阻肺患病率偏高，慢阻肺已成为健康中国2030行动计划中的重点防治疾病。然而慢阻肺的诊疗水平偏低，大部分患者未能及时接受治疗，因此临床上非常关心慢阻肺的诊治环节。另外，慢阻肺规范化诊疗的水平低，推广差，尤其在基层医院，医护人员和患者对慢阻肺的诊治认知不足，因此需进一步加强培训。当前临床可供选择的吸入药物较多，如何根据患者具体情况个体化地选择吸入药物仍是临床难点。尤其在双支扩剂进入临床后，临床医生希望更深入了解双支扩剂的获益人群和具体获益，因此，我们选择对双支扩剂的使用进行研究。

您这篇文章中关于LAMA/LABA双支扩剂得到了哪些重要结论？请您详细介绍。

朱教授：根据国内外的相关文章及国内近两年使用双支扩剂的临床研究结果，发现慢阻肺急性加重，尤其对呼吸困难症状明显、肺功能较差、血嗜酸性粒细胞计数不高的患者使用双支扩剂有明显的临床获益。另外，一些研究对比分析了双支扩剂、单支扩剂和三联药物的使用，发现，相比于单一制剂，双支扩剂在预防慢阻肺急性加重、控制症状、改善患者生活质量和改善肺功能方面具有优势。相比于三联药物，双支扩剂更适合症状明显，尤其是存在呼吸困难和肺功能较差的患者。当前国内使用ICS/LABA有近20年的历史，临床发现ICS/LABA并非适合所有慢阻肺患者，尤其在肺功能较差且嗜酸性粒细胞较低的患者中使用较高剂量的ICS，容易诱发口腔白色念珠菌感染、诱发肺炎等不良事件。因此，临床针对这部分患者不建议处方ICS，而是通过应用双支扩剂来改善患者的呼吸困难症状和肺功能。此外，患者心脏功能也可能得到一定改善。因此，本文通过对循证医学证据的分析，可以帮助临床更合理且更精确的为患者选择恰当的治疗药物。

根据您的研究结果和临床实践经验，您认为临床使用双支扩剂有哪些指征？

朱教授：在国际和国内的临床研究以及指南中，包括2021年中国成人慢阻肺指南修订版和GOLD2022，双支扩剂已被推荐用于GOLD分组B组和D组患者。中国指南和GOLD推荐D组患者症状负担重，血嗜酸性粒细胞计数不高，可首选LAMA+LABA联合治疗。另外，根据中国临床实践，B组患者症状负担重，呼吸困难明显，大多血嗜酸性粒细胞计数不高（仅17.4%患者EOS>300个/μL），这些患者更适合使用双支扩剂。

另外，临床中选择药物也需要考虑药物经济学获益。当前，双支扩剂的价格比ICS/LABA的价格要低，且双支扩剂经同一吸入装置给药，患者使用依从性更好，临床推广使用更容易。而且新型的LABA/LAMA每日一次使用，药物作用时间较长，患者依从性更好，并且新型的LABA/LAMA制剂两药有协同作用，疗效更为理想。因此，从药物经济学效益和临床获益两个维度而言，患者都更易接受。

结合当前临床研究结果和临床实践经验来看，对于肺功能较差、肺气肿较为明显，呼吸困难症状明显的患者，推荐起始选择双支扩剂，疗效更为理想。对于嗜酸性粒细胞计数较高的患者，推荐选择含ICS的双联或三联治疗。我们从临床实践中发现，这样选择药物，患者临床缓解率更高，药物经济学获益较好。因此，临床上，针对呼吸困难症状明显且肺功能较差的患者，起始给予双支扩剂；对单支扩剂治疗疗效不佳的患者，也推荐改为双支扩剂。如果急性加重次数较高，可根据情况选择双支扩剂改善患者急性加重次数。如疗效不能达到预期，患者炎性反应较重，临床可添加ICS。

总之，临床药物选择需依据指南，也需结合患者实际情况。可根据慢阻肺患者的表型，如肺气肿表型等，为患者个体化治疗药物提供选择依据。

您认为我们还可以通过哪些方面的努力，进一步规范慢阻肺疾病长期管理？

朱教授：根据王辰院士团队的调研结果，中国慢阻肺患者患病率较高，40岁及以上人群患病率达13.7%，全国慢阻肺患者接近1亿人。然而，大多数患者都在基层社区，尤其是偏远地区，患者难以得到及时的诊治。基层的医疗环境和医疗水平与大城市的医疗水平相差甚远。因此，首先需要加强对社区，尤其是偏远地区的医疗培训，提升慢阻肺的防治水平。目前我们正在进行相关的工作，到基层、偏远地区，传递慢阻肺规范诊治方法。

第二，加强基层医疗卫生机构普及肺功能检查，提升肺功能检查技术从业人员水平。当前很多城市的一级医院已普及肺功能检查，但对肺功能检查结果的正确解读和慢阻肺的诊断仍存在一定问题。因此，需要教会基层从业人员如何做肺功能检查，如何解读检查结果，并进行慢阻肺的正确诊断。

第三，需要加强患者教育。首先需要加强患者宣教，让患者尽早认识到疾病状态，早发现，早治疗。其次，提升患者对疾病治疗的认知，让患者了解疾病需要长期治疗，提高患者依从性。另外，提升患者自我管理能力。包括呼吸康复，包括患者在家中坚持呼吸康复运动。以及需要提升患者对疾病状态的认知，如出现急性加重，需要及时到医院就医并调整用药。

第四，对于规范慢阻肺的长期管理还需要国家政策的支持，如需要考虑如何让患者更易接受长期规范治疗，充分考虑患者经济负担和药物可及性问题。

第五，完善中国人群临床循证医学证据。临床上需要开展更多中国人群的多中心临床研究，中国人群的治疗方案，检验真实世界中药物治疗的短期、长期获益及安全性。

总结

当前，我国慢阻肺患病率较高，而慢阻肺规范诊疗推广水平偏低，临床需进一步规范临床诊治。而临床规范药物选择既要依据指南，也要结合患者实际情况。LABA/LAMA是国内外指南推荐的B组和D组起始治疗药物之一，慢阻肺患者急性加重次数较多，肺功能差，气流受限较为明显，呼吸困难症状严重，血嗜酸性粒细胞计数不高的患者更适合选择双支扩剂。慢阻肺是需要长期管理的疾病，未来仍需通过加强基层医疗机构的培训，提升肺功能检查技术从业人员水平，深化患者教育，规范个体化诊疗，完善中国临床循证证据，从而进一步加强慢阻肺的长期管理。