2021年12月9日至11日瑞典当地时间，第七届子宫内膜异位症及子宫疾病协会年会（SEUD 2021）以线上线下相结合的形式在瑞典斯德哥尔摩举办。会议邀请了来自世界各地的专家学者就子宫内膜异位症、子宫肌瘤以及其他子宫疾病在基础研究和临床实践方面取得的最新进展和未来趋势展开讨论。
妇产科在线（www.cogonline.com）是中国最具影响力的妇产领域专业学术媒体与服务平台之一，连续4年报道大会的精华学术内容，并与SEUD组委会建立了良好合作关系。今年，我们再度邀请国内子宫内膜异位症及子宫疾病诊疗领域的专家学者就会议热点内容进行报道分享，为大家带来最前沿的一手资讯。本篇报道中，北京大学第一医院周应芳教授团队为我们分享了会议中有关“子宫腺肌病患者现代管理”专题内容。
法国巴黎Cochin医院Louis Marcellin教授分享了子宫腺肌病临床诊断的新进展。
Louis Marcellin教授指出，子宫腺肌病是一种特殊类型的子宫内膜异位症（内异症），其发病机制主要有三种假说，包括子宫内膜从宫腔侵入、经血逆流入盆腔后从子宫外部侵入以及干细胞分化学说。其临床表现具有多样性和非特异性，包括异常子宫出血、盆腔痛、不孕症和反复流产、局部压迫症状、泌尿系和胃肠道症状，值得注意的是，30%的患者无明显症状。
子宫腺肌病患者的影像学检查包括经阴道超声及磁共振成像，其超声影像主要表现为子宫肌层明显增厚，2019年Bosch等提出TVUS分类，根据超声表现将子宫腺肌病患者分为局灶型、弥漫型及腺肌瘤，局灶型又分为囊性和非囊性。
子宫腺肌病与内异症经常伴随，外生型局灶型子宫腺肌病（FAOM）在内异症尤其是深部浸润型内异症（DIE）患者中更常见。2017年一项研究对237例内异症患者手术情况进行总结时发现，内异症患者中50.2%合并有局灶型子宫腺肌病，34.2%合并有弥漫型子宫腺肌病，DIE患者合并局灶型子宫腺肌病及弥漫型子宫腺肌病的比例分别为66.3%和35.5%。进一步研究发现，膀胱内异症患者局灶型子宫腺肌病的发生率为48.7%，后盆腔DIE患者合并局灶型子宫腺肌病的比例为54.3%；如果后盆腔DIE同时侵犯肠道，其局灶型子宫腺肌病的发生率高达69.3%。研究表明，合并子宫后壁FAOM是预测DIE严重程度的指标；当合并后壁FAOM时，DIE病灶的数量、大小、侵犯肠道及合并卵巢内异囊肿的风险均升高。
局灶型子宫腺肌病与弥漫型子宫腺肌病患者具有不同的特点。有学者提出两者发病具有异源性，弥漫型子宫腺肌病的发病病因是子宫内膜从宫腔内膜侵入，而局灶型子宫腺肌病多由于经血逆流入盆腔后从子宫外部侵入。与弥漫型子宫腺肌病患者相比，局灶型子宫腺肌病患者年轻、BMI较低，不孕风险较高（18.0% vs. 52.5%），既往有卵巢内异症手术史较多。而弥漫型子宫腺肌病患者多合并月经过多或者经期延长。
总之，子宫腺肌病患者的临床表现具有异质性、非特异性，有些无症状，影像学检查包括经阴道超声及磁共振成像，分为局灶型（子宫内膜自子宫外侵入）及弥漫型子宫腺肌病（子宫内膜自宫腔侵入肌层），其诊断需结合患者的临床表现及影像学检查，其中影像学除用于诊断子宫腺肌病外，还可以判断是否合并内异症，合并子宫后壁FAOM是衡量DIE严重程度的重要指标。子宫腺肌病患者的治疗包括药物和手术治疗，应充分评估病灶的位置、性质及手术时机，其中合并不孕症的患者推荐进行辅助生殖治疗。
影像学检查在子宫腺肌病患者中的应用主要包括三个方面，即疾病的诊断、疾病的监测和相关治疗。丹麦Margit Dueholm教授分享了影像学在子宫腺肌病患者诊断中的应用进展。
子宫腺肌病患者的超声表现分为直接特征和间接特征。其直接特征为异位的子宫内膜样表现，包括无回声腔隙或囊肿、子宫内膜下线样或芽状凸起（病灶突破基底层）、高回声岛；间接特征为子宫肌层的异常表现，包括增大的球型子宫和肌层不对称增厚、界限不清的包块、扇形阴影、结合带不规则增厚或结合带连续性中断。然而，没有单一的特征具有超高的特异性，临床医生需要结合多种特征进行判断，二维超声诊断最好是组合3~5种特征，灵敏性及特异性均可达到72%。
磁共振成像对于诊断子宫腺肌病患者具有较高的特异性，影像表现包括不规则的高密度灶、囊性灶、子宫球型增大等。根据磁共振成像可以将子宫腺肌病患者分为4种类型，即内生型、外生型、局灶型和混合型。对于内生型子宫腺肌病患者，当磁共振成像测量结合带厚度≥12 mm伴有或不伴有结合带不规则时，诊断子宫腺肌病的敏感性和特异性达到71.6%和85.5%。需要注意的是，测量结合带厚度时应包含内生型病灶的病损厚度。
临床上诊断子宫腺肌病患者应结合影像学特征综合判断，当超声检查发现明确的直接特征或者超过3个间接特征时，可以诊断子宫腺肌病；当根据临床症状怀疑子宫腺肌病，超声检查未发现直接特征而仅发现0~2个间接特征时，应进行磁共振成像或三维超声检查。相较于二维超声，三维超声诊断子宫腺肌病的敏感性和特异性均较高，分别为91%和88%。
影像学检查除可以作为诊断手段外，在治疗过程中可以监测患者疾病的发展，在监测过程中应注意子宫大小、病灶大小及病灶生长模式的变化。子宫腺肌病患者不同的影像学表现可能与不同的临床表现相关，66%的外生型子宫腺肌病患者合并DIE，DIE患者中30%合并内生型子宫腺肌病，“滑动征”诊断直肠内异症的敏感性和特异性分别高达85%和96%。
子宫腺肌病有多种分型方法，2019年，BOSCH根据超声表现将其分为局灶型、弥漫型及腺肌瘤，其中局灶型又分为囊性和非囊性；根据肌层受累部位将其分为内生型、外生型及中间型；根据肌层受累严重程度将其分为轻度（<25%受累）、中度（25%~50%受累）及重度（≥50%受累）。2018年，Bazot根据超声和磁共振成像结果提出了子宫腺肌病A~K型的11种亚型分型；2013年，Kishi根据磁共振成像提出了四型分型法，I型为内生型，病灶累及子宫结合带；II型为外生型，子宫结合带正常，病灶浸润子宫深肌层；III型为局灶型，包括子宫腺肌瘤和囊性子宫腺肌病；IV型为混合型。
内生型和外生型子宫腺肌病患者的临床表现不同，内生型子宫腺肌病患者通常年龄较大，多数已完成生育，多表现为月经过多，有宫腔手术史；外生型子宫腺肌病患者年龄较轻，多数未生育，有盆腔内异症手术史的比例高，两者痛经和盆腔疼痛无明显差异。
Margit Dueholm教授总结，子宫腺肌病患者的影像学诊断依赖于直接和间接特征，内生型和外生型子宫腺肌病患者具有不同的临床特点，推荐通过影像学特征来监测疾病进展及治疗效果。
以色列特拉维夫大学Sheba医学中心妇产科Jaron Rabinovici教授分享了子宫腺肌病患者的微创治疗进展。临床上由于诊断困难，子宫腺肌病的发病率被低估。Jaron Rabinovici教授提到，如果术前医生没想到子宫腺肌病，就不会发现有子宫腺肌病。
子宫腺肌病会影响女性子宫输卵管的运输能力，损害子宫内膜功能，降低子宫内膜容受性，从而降低女性生育力，合并子宫腺肌病的女性更容易出现不良妊娠结局。然而，通过个体化的治疗，合并子宫腺肌病的不孕患者也可以获得成功妊娠。
子宫腺肌病患者的药物治疗包括GnRH-a、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、孕激素和口服避孕药等。采用不同的微创治疗策略可以帮助患有子宫腺肌病的女性达成生育愿望，其微创治疗包括以下几种。
（1）微创手术。腹腔镜子宫腺肌瘤切除术已逐渐替代开腹手术，成为治疗局灶型子宫腺肌病患者的方法，但也有研究提出其子宫破裂风险比开腹手术要高。
（2）子宫动脉栓塞术。小样本长期研究显示，子宫动脉栓塞术后患者症状减轻，可提高生活质量，有20%的患者症状不缓解后行子宫切除术。
（3）磁共振成像引导下高强度聚焦超声治疗（HIFU）。有研究报告了1例36岁子宫腺肌病患者行HIFU治疗后症状改善，自然妊娠并经阴道分娩。有研究报道HIFU治疗后患者症状改善，副反应较少，多数症状在短期内缓解，但要警惕肠道损伤的可能性。除HIFU外，还有经皮微波消融治疗和射频消融治疗等报道。
Jaron Rabinovici教授特别指出，子宫腺肌病患者采用组合治疗方案的效果更佳。研究表明，相较于单独HIFU治疗，HIFU结合GnRH-a治疗缩小病灶及改善症状的效果更佳，可明显降低CA125水平，降低疾病复发率。此外，HIFU联合LNG-IUS治疗同样有效。
Jaron Rabinovici教授总结称，微创治疗用于子宫腺肌病患者，可改善临床症状。希望未来有更多的微创治疗方法可以提高子宫腺肌病患者的妊娠率和分娩率。
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