段华：国内外妇科内镜手术应用回顾与展望_家庭健康终端

【编者按】一直以来，妇产科学领域学术氛围浓厚，近年来经过专家们的不懈努力以及学术推动，微创手术迅猛发展，日渐普及，日益规范。值此新春来临之际，妇产科在线特邀首都医科大学附属北京妇产医院段华教授就国内外妇科内镜手术的应用予以回顾与展望，为广大妇产科医生送去年度学术盘点。

又到了一年一度的岁末时光，回顾一年来妇产科学领域的各项进展，收获满满。尽管疫情影响了大家的工作和生活，但没有阻挡大家对学术和学习交流的热情，岁末年初和大家分享妇科微创领域的一些新进展及新观点。

妇科内镜微创治疗，技术创新，前景广阔

妇科内镜手术近些年得到了全面普及和发展，已经成为广大妇产科医生必备的技能。微创手术追求以最小的创伤来去除病变、保护功能和保留器官，是21世纪外科手术整体发展的方向和理念。

宫腔镜手术是经过女性自然腔道实施子宫腔整复性手术，腹腔镜手术多经过脐孔来实施腹腔内的各类手术操作。对于女性患者来说，接受微创妇科手术具有得天独厚的优势。微创手术治疗妇科疾病具有非常好的应用前景。

近几年，宫腔镜手术对各类子宫腔内良性疾病的诊治得到了全面普及和开展，已经成为治疗子宫腔内病变的首选方法和“金标准”术式，包括子宫腔占位性病变切除、子宫腔形态学整复、保留子宫功能、保留生殖功能与保留子宫器官等，用于治疗与之相关的各类常见疾病，包括子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉等，与妊娠相关的疾病，包括不全流产、胚物残留等；损伤相关的疾病，包括宫腔粘连、子宫腔整复等；子宫畸形相关疾病，包括各类子宫畸形矫治等；子宫内膜病变等。

除此之外，宫腔镜在早期子宫内膜癌的诊治中也进行了尝试与拓展。宫腔镜对早期子宫内膜癌患者的精准诊断、对制定精准的手术方案、为患者提供更好的治疗服务和取得良好的治疗效果奠定了非常重要的前提和基础。

在辅助生殖领域，对于子宫腔微环境、子宫内膜容受性、子宫内膜状态等，也越来越多地通过宫腔镜微创的方式来评价和实施。对于不孕症患者，通过宫腔镜评估子宫腔状态，进而更精准地对辅助生殖的方式进行选择并评判疗效。

宫腔镜新型器械的临床应用进展较大。用于子宫相关疾病诊疗的微型宫腔镜器械（外鞘3.1 mm或更细）相继应用临床，最大程度地减轻器械置入过程所造成的创伤和疼痛不适。微型宫腔镜、冷刀宫腔镜在临床的普及应用也使子宫腔整复手术朝着更加精准微小创伤的方向发展。

宫腔镜在子宫腔整复领域的应用得到了全面普及与应用，希望未来更多地探讨、细化并完善各类手术方式，为罹患子宫腔内疾病的患者提供更优质的治疗选择。

腹腔镜是通过脐孔进入人体，对女性生殖器官和盆腔腹膜脏器各类疾病进行诊断处理的微创治疗。腹腔镜是内镜手术很重要的组成部分，目前在临床中几乎所有需要经过手术治疗的妇科良性疾病均可以在腹腔镜下实施和完成，极大地体现了内镜微创手术在妇科疾病诊疗过程中创伤小、出血少、恢复快的优势。

腹腔镜在妇科恶性肿瘤患者的治疗中发挥着至关重要的作用，通过内镜实施妇科恶性肿瘤手术带来的优势与益处是毋庸置疑的。妇科医生利用腹腔镜可以追求更高的手术质量与效果，帮助患者实现早日康复，在微小创伤下治疗疾病的同时实现对患者器官和功能的保护。传统的腹腔镜手术依然是临床普遍使用的微创技术，与此同时，微型腹腔镜、单孔腹腔镜、机器人腹腔镜以及不同入路组合的微创手术为临床探索和精准治疗提供了新的选择。

腹腔镜手术中能源设备是非常重要的组成部分，除了传统的高频电、单双极外，也衍生出了很多新型能源设备的研发和应用，极大地助力了内镜手术在实现创伤小、出血少和恢复快的同时提高镜下操作的精准性，减少对周围组织的干扰和创伤，使实现内镜手术的微创优势得到极大发挥。

心中有数、手下有准、防范在先、抢救有序

内镜手术尽管是经自然腔道来实施手术，但并非任何时候都是安全的。并发症是所有手术都会面临、不能回避的问题，通过加强认识和防范，能够最大限度地避免并发症的发生。对于内镜手术并发症的再认识，需要在现有对常见及多发并发症防范处理的基础上，对并发症的防范提高到更高的层面。

所谓“大医治未病”，是指不能等到并发症出现再去应对，应该在并发症出现之前尽量做到有效防范和避免发生。因此，需要术者在实施各类手术时，熟悉并发症的发生机制，了解和掌握组织解剖结构和对并发症的防范预案，做到心中有数，措施得当。不仅如此，还要求施术者具备掌握和驾驭内镜设备和手术器械的能力，并且熟悉相应的应急预案和应对能力。

最后强调在实施各类手术时，应该做到心中有数、手下有准、防范在先、抢救有序，保证内镜手术实施过程中尽量少发生不必要的并发症。

腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤，大有可为

妇科微创手术在恶性肿瘤诊疗中的应用已经越来越深入和普及，无论是常见的子宫内膜癌、宫颈癌、卵巢癌，或是相对少见的外阴癌、阴道癌等，内镜技术已经深入到上述手术的方方面面。越来越多的临床证据、临床实践以及患者的获益案例，极大推动了内镜微创手术的临床应用，也深受广大临床医生的认可。

妇科恶性肿瘤手术是解剖性很强的手术，要求更清晰的视野，内镜具有放大视野的效果，能够清晰识别血管、神经以及器官之间的关系，治疗妇科恶性肿瘤患者具有创伤小、视野清晰、出血少等优势，非常具有前景和应用价值，是非常值得探索的领域。

腹腔镜在恶性肿瘤治疗的应用中存在的问题，是值得临床医生去思考、探索和总结的。2018年《新英格兰医学杂志》发表的一项关于宫颈癌患者腹腔镜手术路径的研究结果，给临床医生提出了警示，其研究结论得出，实施腹腔镜手术的患者5年生存率与传统开腹手术相比，结果不令人满意。

目前各类指南并没有禁止腹腔镜用于宫颈癌根治性子宫切除手术，但上述研究也促使大家重新审视和评估腹腔镜在宫颈癌手术中的应用。国内学者也在积极反思、总结和分析，针对宫颈癌患者腹腔镜手术的结局开展了多项研究，进行对比和论证。从目前的资料来看，对于技术娴熟、能够胜任腹腔镜手术的肿瘤医生实施的宫颈癌腹腔镜根治手术，对早期宫颈癌患者是获益的。与传统的开腹手术相比，接受腹腔镜手术患者的无瘤生存率与5年生存率没有显著差异。期待我国临床医生能够拿出我们自己的数据，通过更多循证与大样本研究，总结腹腔镜手术在宫颈癌根治性手术中患者的获益，同时明确手术的指征和存在的问题以及如何规避这些问题。

利用腹腔镜对早期子宫内膜癌进行分期手术效果显著，已经成为临床普及开展的手术方法。大量临床实践证实，腹腔镜手术治疗早期子宫内膜癌患者术后并发症发生率明显低于传统开腹手术，术后恢复时间也明显缩短。即使对于特殊类型和级别较晚的子宫内膜癌患者，腹腔镜手术的微创伤优势和应用价值也是值得提倡的。

手术是卵巢癌患者初始治疗的最重要组成部分，不管是选择开腹手术还腹腔镜手术，均需要遵循最小创伤的原则。肿瘤细胞减灭术的手术范围大，需要充分评估术者能否胜任手术操作。不管选择哪种手术方式，应本着患者最小创伤、最大获益和最大效果的原则去评判和选择对病灶的切除。总的来说，腹腔镜作为微小创伤手术路径，在卵巢癌患者治疗中的作用是不容忽视的。

在外阴癌患者的手术治疗中，对腹股沟区域淋巴结清扫的传统治疗给患者带来很大创伤，甚至创面长时间不愈合。腹腔镜下行腹股沟区域淋巴结清扫的操作，可以明显减小传统手术的切口，帮助患者得到较好的术后恢复。

整体来看，腔镜手术在妇科恶性肿瘤患者治疗中的应用，临床益处和发展前景是令人期待的。其中涉及到的相关争议问题，需要临床医生更多地去关注和探讨，在充分发挥微创手术优势的前提之下，规避手术操作带来的弊端和不利因素，最大限度地发挥微创手术的优势。

以人为本，妇科微创手术新征程

手术是有创的治疗，要在切除病变的同时保护正常的器官，微创治疗是医学所追求和崇尚的目标。今后乃至未来，微创手术应该是临床医学不断追求、完善和发展的手术治疗方向。

21世纪的临床医学已经迈入了微创手术的时代，更多的常见病和多发病等基础疾病治疗可以通过微小创伤途径来实施和完成。为此，微创手术还需要更好地去发展，更好地去推动，更好地去完善。

在微创手术时代，临床医生不仅仅要求具有更强大、更系统的理论知识武装，同时还要求有更精练、更精湛的手术技巧和驾驭手术工具的能力。未来应对临床医生进行更多的知识更新和培训。

最后，希望每位医者都能具备以人为本，以患者为中心的治疗理念，朝着诊断更加精准、治疗更加微创、恢复只争朝夕、预后效果满意的方向前进，期待微创手术朝着更深入、更有序的方向发展。

段华教授

段华，医学博士、二级教授、主任医师、博士生导师；首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心主任；北京医学会妇科内镜学分会主任委员；中国医师协会内镜医师分会副会长；中华预防医学会生殖健康分会副主任委员；中国整形美容协会科技创新与器官整复分会会长；《中国微创外科杂志》副主编、《中国计划生育和妇产科杂志》副主编、《妇产与遗传（电子版）杂志》副主编。