专家介绍

李洪梅 教授

应急总医院大内科及内分泌科主任，主任医师、研究生导师；中华医学会糖尿病学会营养学组的委员，中华医学会北京内分泌分会委员，北京医师学会内分泌专科分会理事，北京内分泌代谢病学会副会长，北京代谢病学会慢病管理专委会主委，中国老年医学学会内分泌代谢分会常委，北京糖尿病防治协会副会长；参加多项并主持（分中心负责人）国家级、部级科研立项，荣获部级科研立项三等奖两项，在国内学术核心期刊发表学术论文数十篇。

有关DKD的诊断，目前通常根据持续存在的白蛋白尿和/或eGFR水平下降、同时排除其他原因引起的CKD做出临床诊断。

指南指出，在明确糖尿病作为肾损害的病因并排除其他原因引起CKD的情况下，至少具备下列一项者可诊断为DKD：①排除干扰因素的情况下，在3~6个月内的3次检测中至少2次UACR≥30mg/g或尿白蛋白排泄率≥30mg/24h（≥20ug/min）；②eGFR＜60ml/min/1.73m^2持续3个月以上；③肾活检符合DKD的病理改变。

有关肾脏病理改变的分级，指南指出，DKD典型的肾小球病理改变包括肾小球基底膜增厚、系膜基质增宽及肾小球硬化。足细胞功能异常及凋亡在白蛋白尿的发生、发展中具有重要作用。推荐使用2010年美国肾脏病理协会制定的RPS分级，适用于1型糖尿病和T2DM患者，该分级根据肾脏组织光学显微镜、电子显微镜及免疫荧光染色的改变进行评分，将肾小球损伤分为4级。

有关DKD的临床分期，指南指出，在确诊DKD后应根据GFR及尿白蛋白水平进一步判断CKD分期，同时评估DKD进展风险及明确复查频率，建议DKD的诊断应包括病因、GFR分期和UACR分级。

指南推荐根据DKD患者特征制定个体化的降糖控制目标。早期强化降糖可延缓1型糖尿病和T2DM患者的尿白蛋白增加及肾功能下降。

制定DKD患者的血糖控制目标时，应根据年龄、糖尿病病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等，制定个体化控制目标。对于年龄轻、病程短、预期寿命长，低血糖风险低、无合并症及并发症的患者血糖控制要严格，反之应宽松。

图1 DKD患者HbA1c的个体化控制目标

指南推荐优选具有肾脏获益证据的降糖药物。目前多项循证医学研究提示，钠-葡萄糖共转运体-2抑制剂（SGLT-2i）及胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）在糖尿病患者中具有很好的肾脏保护作用。T2DM合并DKD患者在选择降糖药物时，应优先考虑具有肾脏获益证据的药物，同时应充分考虑患者的心肾功能情况，并根据eGFR水平调整药物剂量。

表1 根据eGFR分期的降糖药物剂量调整一览表

指南推荐SGLT2i用于DKD患者的早期一线联合治疗：确诊DKD的T2DM患者，若eGFR≥ 45ml/min/1.73m^2，无论血糖是否达标均推荐使用SGLT2i以延缓DKD。对于无法使用SGLT2i或使用后血糖仍不达标的T2DM患者，推荐使用具有延缓DKD进展证据的GLP-1RA。

在这里强调一下，eGFR＜30ml/min/1.73m^2的T2DM患者禁止使用二甲双胍，可以在DKD的全程使用利格列汀，但禁止与GLP-1RA合用。DKD患者在选择降糖药的时候，尽量避免使用低血糖风险较高的药物，且应考虑并发症、体重、经济状况及患者偏好等因素。

*具有肾脏获益证据的GLP-1 RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽、度拉糖肽）

图2 确诊DKD的T2DM患者降糖药物选择流程图

有关DKD的监测，对于已确诊DKD的患者，应根据eGFR及尿白蛋白水平确定对血肌酐、eGFR、UACR、血电解质等的监测频率以评估疾病进展、指导治疗方案调整等。对于eGFR＜60ml/min/1.73m^2的患者还应监测CKD并发症情况。

有关DKD多学科协作诊疗，DKD的诊疗常常需要内分泌代谢科与肾内科、心血管内科、神经内科、营养科、病理科等多个科室协作，并开展系统的DKD患者自我管理及健康教育。

DKD多学科治疗的主要内容包括：在强化血糖、血压和血脂管理及治疗肾病的基础上，降低心、脑血管疾病风险，防治糖尿病周围神经病变和视网膜病变；对于初诊的DKD患者，应首先进行糖尿病相关并发症的全面评估，并制订相应的个体化治疗策略。

图3 DKD多学科诊治和管理流程与方案

总之，DKD的防治应强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，一体化综合管理；患者在确诊T2DM时应进行UACR检测和eGFR评估，以早期发现DKD，以后每年应至少筛查1次。指南推荐DKD患者优选具有肾脏获益证据的降糖药物，无论血糖是否达标，一旦eGFR≥45ml/min/1.73m^2，均推荐使用肾脏获益证据明确的SGLT2i类药物，对于已确诊DKD的患者一定要采用多学科诊治及管理，多学科协作诊疗模式有助于控制病情、减少花费和延缓透析时间。