医脉通

《中华医学会乳腺外科临床实践指南（2022版）》与以往相比，有哪些调整和改变？

刘荫华教授

首先要说明的是，现有的国际指南以及国内指南，对乳腺癌诊治过程中的外科相关内容尚无细则的解读。以此为背景，中华医学会外科学分会主任委员赵玉沛院士领导并组织了中国的乳腺外科专家，就乳腺癌外科临床实践过程中的遇到的问题进行了梳理，《中华医学会乳腺外科临床实践指南》由此诞生。我们一共整理了20个方面的内容，其中包括基本规范问题，如乳腺高危人群的筛查问题；包括经典外科手术操作技术问题，如根治性手术的基本操作；还包括部分临床研究，主要是外科相关的临床研究和探索方向的问题。2020年5月份，我们组织了该指南的撰写，2021年5月份于人卫社，该指南2021版成功出版。

2021版指南从出版到现在已历时一年，这期间，本指南得到了社会各界同道的广泛关注，也获得了诸多意见建议。以此为基础，我们在2021年年末对修订了部分章节，除了修改部分表述之外，修订的重点主要存在以下三个方面。

首先，对乳腺癌根治性手术的概念进行了梳理。现行的三级甲等医院绩效考核当中，肿瘤根治性手术都隶属于四级手术，但对于乳腺外科，肿瘤根治性手术的涵盖范围不尽如人意。现行的乳腺癌根治性手术依然以1894年的根治性手术为标准，即乳房全切除、胸大小肌切除、腋窝淋巴结的清扫、锁骨下淋巴结清扫等，但这会造成患者严重的外形损毁和后遗症。而随着时代进步，影像诊断和综合治疗都已越来越成熟，再考虑到新辅助治疗的成功实施，乳癌外科的手术目前越来越倾向于为患者带来更小的创伤，乳腺外科医生以“白刃战”的方式获取患者的R0切除已成为历史。而应时代发展，改良根治手术的应用越来越广泛，其手术范围更小且疗效等效于1894年根治性手术，但其最终目的与1894年根治性手术相同，均为实现肿瘤的治愈。

而在对乳腺癌根治性手术的概念进行梳理的过程中，我们通过查阅文献等方式了解了现行的手术标准要求，即，以达到肿瘤治愈为目的的手术均应被定义为根治性手术。因此，在新版的修订中我们在浸润性乳腺癌的综合治疗、改良根治手术节、前哨淋巴结活检和保留乳房手术4个章节中，以指南的方式明确强调了肿瘤根治性手术的概念，并将上述四部分归类为肿瘤根治性手术。这是我们更新当中最重要的一部分，希望这一表述能够得到国家卫生管理部门的认可。

其次，我们在修订中明确了一些原本较为模糊的概念。比如，2021版指南中，妊娠相关性乳腺癌包括妊娠期乳腺癌和哺乳期乳腺癌，而实际在最新的国际文献报道中，这两者存在本质区别。对于妊娠期乳腺癌，更多的关注点在于如何在保证胎儿健康的同时实现患者的肿瘤根治，这是与哺乳期乳腺癌最大的不同。因此，本次修订我们将这二者分开，分别予以治疗策略的推荐。

此外，我们也对中心静脉输液港的相关章节进行了修订。2021版指南主要讨论了中心静脉输液港的应用规范，而在实际的临床工作当中，很多综合性医院和肿瘤专科医院，目前应用的是包括颈内静脉穿刺、中心静脉导管（CVC）以及经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）在内的其他方式。既然这些方式在临床中有应用，那么就意味着可能存在相应的适应征。所以在2022版的相关章节中，我们增加了关于建立中心静脉输液通道的指南解读，把CVC和PICC等方式在临床上的应用规范进行了梳理。

除了上述三部分，2022版指南还新增加了4个章节。这部分内容在目前的临床实践中重要性较高，但因为证据等级和文献收集度不够，所以未纳入2021版的指南。它们主要涉及以下四部分内容。

第一部分是在综合治疗策略越来越多的情况下，外科医生如何建立新辅助治疗正确认知的问题。目前，新辅助治疗的手术适应征已较为明确，我们认为，进行新辅助治疗的团队应该具有MDT的形式，如此才能使患者在治疗过程中实现更大的获益。此外，这一章节也纳入了新辅助治疗过程中疗效评价方法的选择以及手术时机和手术方式的选择等临床关注的焦点问题。

第二及第三部分与乳腺癌临床当中的两种特殊类型相关，分别为初诊四期乳腺癌和炎性乳腺癌。这两种类型在临床当中的整体比例并不高，但其治疗规范非常重要，我们对这两种类型的适应征、检查方法、治疗原则和手术方式进行了梳理。

最后一部分是关于接受了乳腺癌手术尤其是腋窝淋巴结清扫之后，患者出现上肢淋巴水肿的处理问题。接受手术的乳腺癌患者中，约20%会出现这一现象，此类患者的生活质量受影响极大。那么，如何能够在保证患者生存的同时提高患者的生活质量，这是临床的关注所在。这部分内容的撰写由大连医科大学附属第二医院赵作伟教授和及其同事完成，同时也得到了世纪坛医院淋巴外科沈文彬教授的支持。

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如何看待保乳手术的地位与国内的普及率？可以通过哪些方式提高保乳手术的应用率？

刘荫华教授

乳腺癌现在已经进入分类治疗时代，这是一个伟大的进步。但是伴随时代的发展，在病期提前综合治疗办法变多的形势下，我们依然以为患者带来更多损毁的方式来使患者获益，这就有违我们的初衷。在这一理念发展的过程中，手术不断地改良，保留乳房手术由此成为较为重要的手术方式。但在中国，保留乳房手术并未普及，之前我们总结了全国30余家医院一定年份中接受保留乳房手术的患者比例，结果显示，其占比低于15%。这说明的确有很多患者实现了治愈，但是患者总体的生活质量也受到了严重损毁。而关于如何提高保留乳房手术的普及率，我认为首先，随着容积移位和肿瘤整复等技术的发展，保留乳房手术已经成为一个合理的手术选择，那么医生需要树立正确的理念，即患者存在适应征时应该选择保留乳房手术。

其次，我们医生需要通过正确引导使患者接受保留乳房手术，通过宣传使患者明白保留乳房手术联合辅助放疗可以达到根治性切除术的同等获益。当然，放疗之后可能伴随放射性炎症等损毁，这也需要医生的不断完善。总之，目前中国女性的乳腺癌病期越来越早，在考虑生存获益的同时，患者的生活质量也应该得以提高，以此为前提，保留乳房手术应该成为适应征患者优先选择的术式。为此，我们也进行了相应的总结和梳理，2019年，中山大学孙逸仙纪念医院宋尔卫院士牵头制定了中国保留乳房手术专家共识，希望可以推动中国早期乳腺癌保留乳房手术的发展进程。

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伴随综合治疗理念的发展，乳腺癌的外科治疗未来的机遇与挑战有哪些？

刘荫华教授

近些年来，乳腺外科手术技术的探索研究正在逐步开展，乳腺癌的外科治疗也面对一些机遇与挑战。首先，是全乳房切除之后的乳房重建问题，在乳房重建的热潮当中，个人认为临床医生应该有冷静的思考。乳房重建是一个专业问题，其中既包括了肿瘤治疗中的根治性专业，也包括了重建过程中的整形专业，需要医生对两个专业都做到融会贯通。目前全国范围内有多家医院正在积极推动乳腺癌的术后乳房重建，我的态度是应该慎重，应该保持专业的态度，需要对其中不同的手术整形方式进行有效地把控，这对临床医生是一个高标准的要求，需要我们进一步去做工作。

其次是手术技术的更新，其中主要为腹腔镜技术在乳腺癌手术中的应用问题。腔镜技术在临床中应用的越来越广泛，这一技术提高了外科手术治疗过程中的安全性和精准度，推动了外科治疗的发展，因此这一技术在乳腺外科的治疗中不应缺席。过去的腔镜手术是在有腔的环境中进行，而现在甲状腺外科、肾脏外科等科室，已可以通过建立潜在的腔来完成手术并实现患者获益。所以近年来，陆军军医大学西南医院的姜军教授和北京友谊医院的屈翔教授等纷纷以不同的策略推动了腔镜技术在乳腺外科中的应用进程。今年，乳腺外科学组已经启动了由姜军教授组织的全国多中心研究，目的是对腔镜技术下乳房全切联合假体重建与开放乳房全切联合假体重建两种策略进行非劣效性评估，预计这一工作在今年上半年完成题目建设并开始入组。

健康城市是世界卫生组织在1994年给健康城市的定义。是一个不断开发、发展自然和社会环境，并不断扩大社会资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市。上海复旦大学公共卫生学院傅华教授等提出了更易被人理解的定义：“所谓健康城市是指从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为人类社会发展所必需的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。
 
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