老年深静脉血栓患者接受任意方式的静脉血栓预防措施的预防率不到50%。复杂合并症、多种静脉血栓栓塞症（VTE）危险因素和非典型表现使老年患者特别容易发生深静脉血栓形成（DVT）。住院频繁的老年患者VTE 预防率相当低。《2021中国静脉血栓栓塞症防治抗凝药物的选用与药学监护指南》针对老年人抗凝药物的使用未形成推荐意见，有如下注意事项。

 

老年患者防治VTE抗凝药物的选用

➤华法林( VKA)

(1)治疗老年人下肢静脉血栓，治疗开始时，给予低分子肝素（LMWH）5000U皮下注射，1次/12h，连用10d，与VKA重叠后替换为VKA，VKA0.83～1.25mg(初始剂量0.83mg，1次/天)给药，INR达标后停用LWMH，口服3个月。

(2)对高龄住院VTE患者，临床需关注其全身情况，并针对性采取安全剂量与除药物外的其他有效措施，针对消化道出血患者可考虑置入静脉滤器，同时行LMWH治疗，禁止服用VKA。

(3)老年患者对VKA的敏感性增加，适度抗凝(1.6～2.5，INR)似乎是最安全和最有效的，通常用药时需要减少治疗剂量和持续时间。建议每两个月监测一次INR。

➤肝素类

(1)非大面积肺血栓栓塞(PTE)和部分次大面积PTE患者适于用LMWH抗凝;对于需迅速扭转病情、高出血风险、过度肥胖或严重肾功能不全的老年PTE患者推荐普通肝素(UFH)抗凝，而血小板减少或有肝素诱导的血小板减少史的PTE患者应使用非肝素类药物治疗。

(2)VTE的预防：LMWH和低剂量UFH作为预防的首选方案，老年人不改变剂量和疗程。静脉UFH相关的出血风险＜3%，而且出血发生率随着肝素剂量和年龄(＞70岁)的增长而增加。

(3)老年人近端DVT的长期治疗中，固定剂量依诺肝素与口服抗凝药物相比，疗效相似，前者可能有更少的出血并发症。

(4)需要长期LMWH抗凝治疗的老年人，可能会增加骨折的风险。因此对此类患者，应考虑定期监测骨密度，同时补充钙和维生素D。

➤新型口服抗凝药

(1)急性VTE患者可选择利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班的单药治疗，不需要初始肝素治疗。使用新型口服抗凝药( NOACs)可以固定剂量给药，无需频繁的实验室监测，且不用频繁调整剂量。

(2)老年人髋部骨折术前口服利伐沙班能有效预防术前下肢深静脉血栓形成（DVT）的形成，并不会明显增加术中及术后手术部位的出血量，对其他部位的出血也无促进作用。

(3)对于糖尿病老年患者，阿哌沙班预防老年合并糖尿病患者髋关节置换术后静脉血栓栓塞优于依诺肝素，且不增加出血风险，不影响空腹血糖。

(4)对于年龄大于75岁且伴有肾功能异常的老年患者可选择利伐沙班和阿哌沙班，尤其是对于低体重的老年女性患者。NOACs与VKA相比，VTE复发和大出血风险可能显著降低。