医脉通：对于r/r DLBCL患者来说，CAR-T疗法是一种重要的细胞免疫治疗手段。治疗前的患者筛选对于提升CAR-T的疗效是非常重要的，在临床实践中患者的选择主要考虑哪些因素？

• 年龄因素

• 体力状态评分

• 脏器功能状态

• 既往治疗情况

B细胞淋巴瘤合并乙肝的治疗，在中国是一个非常重要的问题。国外几个关键的CAR-T上市临床研究都没有纳入复发难治的B细胞淋巴瘤合并乙肝的患者。但是，在国内以及国外的一些小样本量的临床研究中，入组患者包括了合并乙肝的患者。研究结果显示，合并乙肝的患者在接受CAR-T治疗的时候是比较安全的，但前提是在治疗前以及治疗后严格监测乙肝病毒DNA水平、肝功能水平^2,3。同时做好充分的抗病毒预防措施，可预防性使用核苷（酸）类似物（NAs），从而防止乙肝病毒的再激活⁴。在做好严格监测的前提下，商品化的CAR-T产品上市之后，可以尝试对复发难治的B细胞淋巴瘤合并乙肝的患者进行治疗，但对于乙肝病毒处于激活状态的患者，需延迟输注CAR-T。

由于CAR-T治疗相关的副反应可能会导致神经毒性，而理论上中枢神经系统侵犯的患者发生中枢神经系统毒性的几率更高，所以相关研究数据较少，但是也有一些小样本量的临床研究在做相关探索。在2021年国际恶性淋巴瘤会议上，法国的一个回顾性临床研究，报告了原发性中枢神经系统侵犯的患者使用CAR-T治疗的研究数据。该研究入组9例患者，在接受CAR-T治疗之后，完全缓解(CR)率为56%，6个月的总生存率＞80%⁵。在研究过程中，未发生严重的中枢神经系统毒性不良事件。对于继发性中枢神经系统侵犯的患者使用CAR-T治疗，一些小样本量的临床研究数据显示了良好的疗效，且没有明显增加中枢神经系统毒性的发生。因此在商品化的CAR-T产品上市之后，对于原发性或者继发性中枢神经系统侵犯的患者可以进行一些探索。

在CAR-T治疗的临床研究中，胃肠道侵犯并不是入组患者的排除指征。对于伴有胃肠道侵犯的患者需要对其具体情况进行分析，如果内窥镜检查显示活动性出血或者穿孔的风险非常高，那么在接受CAR-T治疗后，患者的出血以及穿孔风险也会非常高，因此进行CAR-T治疗时要非常慎重。如果内窥镜检查显示活动性出血或者穿孔的风险较低，无大面积溃疡，这类患者可以考虑CAR-T治疗。目前已有部分患者入组了CAR-T治疗的临床研究，北京大学肿瘤医院入组的几例胃肠道侵犯患者均未出现出血或穿孔的情况。

临床研究结果显示，有浆膜腔积液的患者在接受CAR-T治疗后，毒副反应的发生率和严重程度，与没有浆膜腔积液的患者相比更高。理论上CAR-T细胞可以进入浆膜腔积液内部，不断扩增并释放细胞因子，从而发生严重的毒副反应。因此对于有浆膜腔积液的患者在治疗前要进行充分评估，尽量引流浆膜腔积液，使浆膜腔积液减少，从而降低CAR-T细胞导致的毒副反应的发生率。

在CAR-T治疗的临床研究中，没有纳入伴有自身免疫性疾病的患者。因为治疗自身免疫性疾病的免疫抑制剂，可能会影响CAR-T细胞的疗效。在商品化的CAR-T产品上市之后，伴有自身免疫性疾病患者的治疗，是临床需要面临的一个问题。这类患者在接受治疗之前要充分评估其自身免疫性疾病的病情以及合并用药的情况，以及是否会影响到后续CAR-T细胞的扩增。