WM的诊断方法
李剑教授表示,WM的诊断核心要素包括1)血清单克隆IgM阳性;2)骨髓中存在CD5-CD10-单克隆B细胞;3)存在WM相关临床症状。WM的临床表现具有高度异质性,其中贫血、B症状、器官肿大最为常见。另外,WM相关少见并发症(如轻链型淀粉样变、冷凝集素病、冷球蛋白血症等)也值得关注。
MYD88L265P是WM的驱动突变,研究显示,在WM中,MYD88L265P的突变率为90%以上。CXCR4WHIM是WM的次要突变,其突变率约为20%-30%。李剑教授表示,MYD88L265P突变在WM中更为常见,可以鉴别边缘区淋巴瘤(MZL)与WM,整体的敏感性和特异性均达90%以上。
李剑教授表示,对于临床怀疑为WM但MYD88突变为阴性的情况,可能原因包括MYD88突变假阴性、并非WM或MYD88野生型WM。随后,李剑教授强调,应该重视MYD88的检测方法及假阴性率问题,不同检测方法的检测敏感性不同,判读结果时需要关注检测方法,尽可能排除假阴性的可能。此外,骨髓检测的阳性率较高,但李剑教授提示要注意骨髓稀释造成假阴性的可能。外周血检测一般为阴性,但外周血cfDNA检测MYD88L265P突变具有较高的敏感性(89%)和特异性(89%)。
此外,MYD88野生型和MYD88突变型WM的基因突变谱不同(MYD88野生型的基因突变谱更类似于弥漫性大B细胞淋巴瘤[DLBCL]),尽管两者的临床表现和病理特征相似,但MYD88野生型WM进展更快,预后更差。
WM的治疗选择
李剑教授强调,单纯IgM水平并非启动WM治疗的指征,症状/并发症才是启动WM治疗的重要指征,包括B症状、明显乏力、贫血/血小板减少、高粘滞综合征、淀粉样变/其它沉积性疾病、冷凝集素病等。
WM有多种治疗选择,包括利妥昔单抗(R)联合方案:BR方案(利妥昔单抗、苯达莫司汀)、DRC方案(利妥昔单抗、环磷酰胺、地塞米松)、FCR方案(利妥昔单抗、环磷酰胺、氟达拉滨)、BRD方案(利妥昔单抗、硼替佐米、地塞米松)等和BTK抑制剂。
基于利妥昔单抗固定周期的治疗方案疗效和BTK抑制剂(伊布替尼)单药疗效均较好,如下图。此外,伊布替尼治疗MYD88突变型、CXCR4野生型WM患者的疗效较好,总缓解率(ORR)可达100%,主要缓解率可达97%。
基于利妥昔单抗固定周期的治疗方案疗效比较
伊布替尼单药420mg qd治疗WM的疗效
李剑教授强调,目前WM“没有最好、只有更合适”的治疗选择,需要进行个体化处理。对于高龄/体能状态较差患者,可以选择BTK抑制剂;年轻/体能状态较好患者可以选择BR方案;治疗迫切性强的患者,可以选择BR/RBD方案;治疗迫切性弱的患者,可以选择BTK抑制剂/DRC方案。
随后,李剑教授介绍了BTK抑制剂的减停综合征:BTK抑制剂抑制TNFα/CXCL13等细胞因子以及T/巨噬细胞功能,减停后易出现减停综合征,发生率约为20%,出现时间为减停后中位2天(0-5天),应予以足够重视。减停综合征的主要表现为发热、全身酸痛、盗汗、关节痛、寒战、头痛、乏力等,往往伴有IgM升高,还应警惕出现IgM相关的高粘滞/冷球蛋白加重。再次给予BTK抑制剂后症状可快速缓解,或给予泼尼松10mg Bid治疗。
最后,李剑教授总结道,MYD88突变对WM的诊断具有重要价值,且与CXCR4突变可指导治疗选择。在治疗方面,依据患者的个体情况进行个体化治疗选择较为重要。
李剑 教授
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主任医师、博士生导师
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北京协和医院血液内科副主任
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中华医学会血液学分会委员
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中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会委员
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中国抗癌协会血液肿瘤委员会委员
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《中华血液学杂志》编委
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