陈佳艺教授介绍，乳腺癌术后放疗是否需要照射内乳淋巴结一直是临床医生所关注的话题。从术后病理方面来看，腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者内乳淋巴结转移的检出阳性率可达到16%-65%，总体比例较高，但在临床实践中，诊断内乳淋巴结复发的比例远远低于该数字。究其原因有多方面，一方面内乳淋巴结亚临床转移可以通过有效的全身治疗得以控制；另一方面，内乳淋巴结早期转移的临床表现非常隐匿，易被漏诊。有数据显示，超过一半的内乳淋巴结复发患者，在第一次进行影像学检查时未被发现。

对于乳腺癌术后放疗是否需要照射内乳淋巴结，国内外一直存在争议。NCIC MA-20和EORTC 22922/10925随机研究支持对于保乳术后腋窝淋巴结阳性患者或高危腋窝淋巴结阴性患者，在全乳放疗基础上辅加内侧锁骨上/内乳放疗。但这两个研究都把锁骨上和内乳淋巴结同时作为研究组的治疗靶区，无法确定研究中观察到的无瘤生存获益有多大比例可以归因于对内乳的照射。对此，上海交通大学医学院附属瑞金医院放疗科发起了一项基于28基因复发风险评分联合临床风险评估模型优化N1乳腺癌术后放疗决策的前瞻性临床研究。希望能够找到“内乳照射是否具有临床价值”这一问题的答案，进而为临床提供高级别的证据。

乳腺癌术后传统常规放疗方案的疗程为5周；若行保乳手术，还要进行瘤床加量，总疗程达6-6.5周，长疗程不仅给患者带来恐惧，同时也增加了患者的家庭经济负担。

全乳大分割从START B等研究奠定了三周方案的基石地位。随后，在此基础上又有新的突破：更短程的超大分割；序贯瘤床加量放疗的大分割模式；拓展至联合区域的淋巴结放疗；导管内原位癌（DCIS）人群的大分割放疗模式的探索。

来自英国的FAST-FORWARD研究尝试了对符合入组标准的患者，在谨慎评估靶区剂量并严格限制危及器官剂量的前提下，实施26Gy/5次/1周的超大分割方案。

2020年中国医学科学院肿瘤医院团队在JCO上发表了CH-BC-013试验的结果，对比了三周序贯瘤床加量大分割和常规分割的疗效和安全性。经过5年的随访，结果显示两组局部区域控制率没有差异，并且大分割组的不良反应发生率更低。

对于DCIS人群，BIG 3-07/TROG 07.01研究结果显示：与浸润性癌保乳术后相似，中高危DCIS保乳术后大分割（42.5Gy /16次）与常规分割（50Gy /25次）疗效相似，且前者对生活质量影响更小，患者生活质量更高。

此外，瑞金医院放疗科还针对乳腺癌患者术后辅助放疗进行了一项III期的探索大分割放疗对比常规分割放疗的疗效与毒性反应的研究（HARVEST研究）。该研究纳入了几乎目前所有的有术后放疗适应证的患者淋巴结阳性的高危患者，并且采用目前主流的IMRT技术，希望通过研究来证明现代放疗技术可以缩短治疗时间、提高治疗精确度，使放射治疗进入一个更为“轻松”的时代。

对于临床N0，低负荷前哨淋巴结阳性的患者，尤其是需要接受保乳手术的患者，其局部处理一直是临床医生关心的问题。针对这部分患者能否豁免腋窝淋巴结清扫，仅接受精准放疗，陈佳艺教授给出的答案为“yes”。陈佳艺教授指出，目前已有多项研究支持这一结论，如ACOSOG Z0011试验、AMAROS研究等。低负荷患者腋窝淋巴结的局部处理也是临床医生一直关心的问题。2020年发表于JCO上的一项单中心、前瞻性大样本研究，根据腋窝手术方式将患者分为四组：单纯前哨淋巴结活检术（SLNB），SLNB+区域淋巴结照射RNI，单纯腋窝淋巴结清扫术（ALND）和ALND+RNI。结果提示：与腋窝淋巴结清扫术相比，接受前哨活检加或不加区域淋巴结的照射，包括腋窝，都可以大幅度地降低上肢淋巴水肿。

在谈到St. Gallen共识的投票结果与我国专家的认识是否存在一定的差异时，陈佳艺教授指出，相较于国内指南，St.Gallen专家团对于低危绝经后乳腺癌患者保乳术后的豁免放疗更为关注。而对于大分割放疗，尽管国内外接受程度比较相似，但在临床实践应用中的差异仍比较明显。

陈佳艺教授在梳理瑞金医院的相关数据库后发现，淋巴结阴性保乳后进行大分割放疗的患者在2016年以前不足5%，而到2019年这一比例已接近100%。因而陈佳艺教授也呼吁加快指南落地，实现大分割放疗在中国临床实践中的广泛应用。同时，瑞金医院手术治疗前哨淋巴结阳性同时豁免腋窝淋巴结清扫的比例也由2012年的20%提升至2019年的80%。因此，对于前哨淋巴结低负荷阳性的尤其是要接受保乳治疗的患者，外科治疗可以“大胆”地豁免腋窝淋巴结清扫，从而给予这部分患者腋窝以及其它区域淋巴结的精准控制，帮助患者保留上肢功能，更好地康复。

纵观乳腺癌放射治疗的未来，应该在物理的精准放疗技术，生物的多基因标记物的共同指导下，不断优化治疗策略，让疗效更好、副作用更低、临床操作更简单、患者更容易接受的治疗方法，惠及更多的乳腺癌患者，从而越来越多的乳腺癌患者安全地得以保留乳房，保留腋窝，保留外形和功能。