杨祥云

首都医科大学附属北京安定医院临床心理科 

精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室 

强迫症是一种以强迫思维和/或强迫行为为主要临床表现的常见精神障碍。据报道，全球范围内普通人群的终生患病率为0.8%~3%，中国普通人群的年患病率为1.63%。多数研究发现，女性患病率高于男性，而低龄患者中男女之比为3.2∶1。强迫症起病年龄较早，症状可在10岁以前就出现，患者平均发病年龄为19~35岁，但儿童强迫症平均发病年龄为9~12岁。强迫症通常表现为慢性病程，迁延不愈，治疗难度大，严重影响患者的个人和社会功能。

强迫症具有高度异质性，研究者逐渐认识到其潜在的核心动机不仅限于“逃避伤害”，还包括不恰如其分体验（NJREs）、不完整感等主观体验，并将主观体验纳入最新的强迫症诊断标准。现有研究表明，NJREs普遍存在于强迫症患者中，其严重程度不仅与强迫症症状密切相关，还与治疗效果有关，对强迫症发生发展起着关键作用。

基于强迫症状内容、严重程度、发病年龄、动机维度等不同，强迫症可分为诸多亚型，从亚型的角度深入寻找强迫症病理机制是重要的突破口。其中动机维度相较于临床症状分型更为稳定。既往关于强迫症的动机模型认为“逃避伤害”是核心动机，例如有的患者担心细菌导致疾病而采取反复清洗的强迫行为；但是还有一些强迫症患者并未感受到对未来潜在伤害的担忧和焦虑，而是频繁报告一种不恰如其分或者不完整的感觉。

临床医生在接诊强迫症患者时，发现有一种现象经常被患者提及，他们常常因为周围事物没有达到自己认为的某种标准而感到紧张或不适，需要反复重复某种行为（强迫行为），直到自己感到“事物恰如其分地”达到了“这种标准”才能停下。Coles等对此进行梳理并提出了较为完整的定义：NJREs是事物没有按照个体主观的标准、所谓的本该有的样子呈现出来，导致个体感到不适或是感到周围环境不恰如其分的一种主观感受。这一概念的确定对于深入研究强迫症的NJREs具有重要的里程碑意义。有学者提出，NJREs、不完整感等主观体验也是强迫症的核心动机之一。国际疾病诊断分类第十一次修订版（ICD-11）在强迫症诊断标准里强调，强迫症状可以是对于NJREs或者不完整感的反应。

为了对NJREs进行较为客观的评估，Coles等编制、修订了具有针对性的量表——NJREs问卷修订版（NJRE-Q-R）。该量表为目前唯一翻译成中文的NJREs评估量表，能较快地评估受试者NJREs的发生情况，但文化适应性欠佳。

为测量NJREs对个体社会功能的影响程度，Melli等编写了NJREs敏感性量表（NJRESS），最终版本调整为8个项目，包括2个分量表，每个分量表有4个项目，分量表1反映NJREs将影响一个人对生活活动的享受和专注，分量表2反映人们因突发地失去控制力造成伤害或误解在生活中的情况，该问卷尚无中文修订版。

以上两个量表均为自评量表，主观性较强，为了在实验室环境下更为客观地评估NJREs，Davine等制作了基于图片的NJREs测量方法。图片选择基于强迫症对称精确维度，每张图片下附有3个问题，使用11分制的程度自评，用于评估NJREs的具体强度，在检测与NJREs相关的细微主观变化时具有较好的可变性和敏感性。用生动的可视资料诱发出NJREs，不依赖于NJREs的回顾性自我评估，准确性较高。此种评估方法为在实验室环境下更加精准地研究NJREs提供了新的途径。

国外研究显示，强迫症患者在近1周内NJREs发生率为63%~80%，强迫症患者比一般焦虑障碍患者及健康对照组承受着更严重的NJREs折磨；NJREs出现次数和严重程度与强迫症患者强迫症状的严重程度呈正相关。

NJREs作为一种强迫症患者的主观体验，在强迫症的对称精确亚型中更加常见，而这类强迫症亚型的患者与其他亚型相比，功能水平下降更明显、对药物治疗反应更差。存在突出NJREs的患者往往有更严重的强迫症状和更差的自知力，对传统的认知行为治疗反应不良。Summerfeldt的研究显示，与NJREs相关的强迫症状对于传统的认知行为治疗应答不良，并且治疗激发了个体对该系列症状内在干扰的关注，建议将治疗更多集中于探寻患者对自我主观体验（如NJREs、不完整感等）和内在感受的诠释，而不是聚焦于患者的外部表现和对不良结果的恐惧感。

强迫症患者在接受聚焦于NJREs的认知行为治疗后，NJREs出现频率和不适程度均显著降低。例如在治疗过程中同患者讨论NJREs与逃避伤害之间的关联、与完美主义的联系，从而指导患者完成认知重建，尝试为NJREs所导致的不适和紧张制定暴露等级并进行暴露行为反应预防治疗。可见，NJREs不仅与强迫症状关系密切，也在一定程度上影响着治疗效果。因此，深入研究NJREs在强迫症中的作用及其机制，不仅有助于指导强迫症诊断，也有望用于个体化治疗方案的选择。

强迫症的发病机制目前尚不明确，可能与遗传、生物、心理和社会因素等有关。迄今，关于NJREs在强迫症中产生的神经生物学机制研究还很有限。特定的图片材料可以用于诱发、评估强迫症患者的NJREs。有研究者尝试让受试者穿不合身的实验服、听跑调的音乐以及看杂乱的桌子诱发NJREs，并对NJREs和感觉高反应进行评估，比较分析NJREs发生状态下受试者的不适感及感觉高反应的强度。实验证明通过不同感觉的刺激可以诱发一系列不同种类的NJREs，感觉高反应与NJREs具有相关性。研究提示个体感觉反应过敏可能是NJREs产生的生理基础，但还缺乏直接证据。脑影像学研究提示，NJREs与强迫症患者的感觉运动、颞叶皮层的异常活动有关，提示NJREs突出的强迫症患者具有特异的神经通路，与强迫症经典的皮质-纹状体-丘脑-皮质环路功能既有分离也有联系，值得深入研究以更加全面地探索强迫症的神经机制。

在神经认知方面，有研究初步表明NJREs与强迫症患者错误加工、运动抑制有关，但还不能说明两者的因果关系及潜在的神经机制。我们推测个体的感觉反应敏感度和错误加工功能异常起着关键作用，大脑错误加工网络、感觉运动和情绪网络处理脑区的功能和结构异常可能是NJREs重要的神经基础。

综上所述，NJREs在强迫症发生和发展中起着关键作用，可作为研究强迫症病理机制和治疗靶点的切入点。将来需要引进更为全面的测量工具或者开发适合我国文化特征的评估工具，以探索NJREs在我国强迫症患者中的发生情况及特征。应用先进的神经生物学技术探索NJREs产生的生物学机制，明确NJREs相关认知损害和神经通路，有望为该亚型患者开发新的干预方式。如矫正患者的错误加工功能、将NJREs作为暴露反应预防的目标内容，在认知行为治疗模型中更加重视NJREs的解释和处理，以提供更为特异的个体化治疗。

健康城市是世界卫生组织在1994年给健康城市的定义。是一个不断开发、发展自然和社会环境，并不断扩大社会资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市。上海复旦大学公共卫生学院傅华教授等提出了更易被人理解的定义：“所谓健康城市是指从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为人类社会发展所必需的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。
 
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