众所周知，晚期非小细胞肺癌脑转移发生率较高，是最常见的转移部位之一，而且脑转移对患者的预后以及生活质量都有比较大的影响。同时由于存在血脑屏障等特殊机制，对于脑转移的治疗通常比较棘手。所以临床较为关心的一个问题是：免疫治疗联合化疗已经是驱动基因阴性的非小细胞肺癌的一线标准治疗模式，那么对脑转移的患者是否有效呢？

2021年JTO杂志上发表了一个汇总分析，纳入了KEYNOTE-021（队列G）、KEYNOTE-189、KEYNOTE-407这三个在晚期非小细胞肺癌一线治疗中非常重磅的免疫治疗联合化疗的临床研究，针对免疫治疗联合化疗对合并脑转移的患者是否有疗效这一问题进行了分析及探讨。

该汇总分析纳入的样本来自大型Ⅲ期随机对照研究，证据级别相对较高。总生存期（OS）和无疾病进展生存期（PFS）是评价一个治疗模式是否有疗效的两个重要指标。通过汇总分析发现，对于合并脑转移和没有合并脑转移的患者来说，免疫联合化疗对比单纯化疗均能延长OS和PFS。并且从HR值可知，无论是合并脑转移和没有合并脑转移的患者，均降低了死亡风险以及疾病进展风险。

所以通过该汇总分析我们可以说，对于治疗前基线合并脑转移的驱动基因阴性的晚期非小细胞肺癌患者，一线治疗依然推荐免疫治疗联合化疗的治疗方案。

在这个研究基础上，衍生的临床问题同样是大家关心的，比如说：放疗是脑转移患者非常重要的不可或缺的治疗手段，那是否会影响基线合并脑转移的非小细胞肺癌患者的一线治疗疗效？

我们看到这三个研究中，部分患者在入组时是接受了脑部症状控制的放疗，但是否接受放疗并不是随机分层因素，所以对于在有脑转移或者没有脑转移的患者中放疗因素是否影响最终疗效，目前没有办法分析。当然我觉得可以肯定的是，加上放疗对脑局部的控制肯定是有帮助的，但是对于生存的帮助有多大？这个问题还不好准确回答。所以我觉得在临床实践中对于有脑转移的患者，可根据患者实际情况（如脑转移的严重程度、有没有症状、脑转移对整体治疗的威胁程度、以及发展的速度）来综合判断患者是先接受脑放疗，还是直接进行全身的药物治疗。

另一个问题是，目前我们从研究结果知道免疫治疗联合化疗的确能延长合并脑转移的NSCLC患者的OS和PFS，但这个作用机制到底是什么呢？我们也看到有很多基础研究正在进行探讨，试图去回答这个问题。过往脑转移这个区域通常被认为是一个免疫豁免区域，即出于对脑组织的保护，免疫细胞也不一定穿透血脑屏障进入到脑组织。但是对于已经有肺癌脑转移的患者，血脑屏障是否通透性会比正常人高一些，同时化疗药物对血脑屏障也有一定的增加通透性作用。所以在这种情况下免疫细胞在一定程度上有可能穿过血脑屏障，进入到我们的中枢神经系统。同时我们也看到众多基础研究显示，免疫细胞进入中枢神经系统不一定要穿过血脑屏障，存在绕过血脑屏障的其他途径。所以虽然我们未必能够解释清楚免疫细胞是如何发挥作用，但是至少从患者的治疗反应和临床研究数据来看，这仍然是一个对脑部治疗有帮助的治疗模式。我们期待未来能够有更多的基础研究帮我们揭开免疫细胞主要是通过哪个途径进入到中枢系统，帮助我们对临床研究的背后机制做一个更清楚、更好的解释。

这篇发表在JTO的汇总分析，对于临床上有脑转移的肺癌患者选择什么样的治疗模式，做了一个非常好的总结，即无论是否存在基线脑转移，免疫治疗联合化疗可改善基线合并脑转移的非小细胞肺癌患者的生存结局和客观缓解，且耐受性良好。所以我们也专门把这篇文章做了全文翻译，同时对它的价值进行了点评，发表在了中国肺癌杂志上。非常希望通过对这篇文章的解读，能在临床实践中为患者提供更好的综合治疗策略。以上就是我对这篇研究的分析和点评，谢谢大家。