陈卫昌 教授

• 主任医师，教授，博士生导师

• 中华医学会消化病分会常委

• 中国医师协会消化病分会委员

• 中国医师协会内镜医师分会第三届委员会副会长

• 中国医师协会胰腺病专业委员会常委

• 江苏省医师协会消化医师分会会长

陈卫昌教授首先介绍了几种小肠常见出血[隐匿性出血、显性出血、不明原因消化道出血（OGIB）、可能小肠出血（PSBB）]的定义，其中隐匿性出血是指粪便隐血试验（FOBT）阳性和/或缺铁性贫血（IDA），未见有消化道出血，约占小肠出血的3%，复发率较低。

小肠血管性病变是隐匿性小肠出血最常见的原因，发生率约为20%-30%，包括血管发育不良、血管扩张症、动静脉畸形、毛细血管扩张症及Dieulafoy病变等。

对于不同年龄，隐匿性小肠出血的常见原因会有所差异：＞40岁的患者以血管发育不良、Dieulafoy病、小肠肿瘤、非甾体抗炎药诱发的溃疡较为常见；＜40岁的常见原因有克罗恩病、Dieulafoy病、小肠肿瘤、息肉病综合征、Meckel憩室。另外，少见原因还有遗传性出血性毛细血管扩张症，von Willebrand病，弹性纤维性假性瘤，淀粉样变等。

隐匿性小肠出血的诊断，往往通过FOBT阳性来确诊。但陈卫昌教授表示，FOBT是隐性胃肠道出血诊断标准的一部分，但对小肠隐匿性出血的诊断准确性仍然不确定。如果发现FOBT阳性，且存在IDA，与发现可能/可疑小肠出血相关，但如无IDA，则其意义需要进一步分析。因此2020年美国胃肠病协会（AGA）指南提出，对于IDA和FOBT阳性任一患者（无症状者）应行上/下内镜检查以排除上消化道及结肠病变，并且推荐胶囊内镜（VCE）作为一线诊断方法，同时建议无症状IDA患者常规VCE前口服补铁。目前已有多项研究证实了VCE对于IDA的诊断价值，有助于确定IDA原因，并选择合适的治疗方案。

除了VCE以外，小肠镜（BE）也是IDA的有效诊断方法之一，而且VCE引导下进行BE更有助于诊断和治疗。有研究显示，VCE序贯双气囊小肠镜（DBE）诊断率较高，VCE有助于决定何种方式入境，能减少并发症、更有效地利用DBE。因影像学与VCE具有一定的互补作用，也是较好的补充诊断方法。在临床上应结合自身现有的技术设备，以完善相关检查。

隐匿性小肠出血需要结合病因和病理来决定治疗选择。如小肠肿瘤能手术尽量采用手术治疗，不能手术则采用放疗，化疗等药物治疗。小肠克罗恩病多采用药物治疗，若明显狭窄引起梗阻则采用手术治疗。对于有症状的Meckel憩室仍建议手术治疗。

对于小肠血管性病变引起的出血，推荐内镜治疗，可采用氩等离子体凝固（APC）、电灼术、止血夹等，其中APC是一线治疗方法。但有研究显示，内镜治疗后出血复发率较高，应考虑补充铁、输血、生长抑制素类似物和沙利度胺等药物治疗。

陈卫昌教授也对其他不太常用的治疗方法进行了介绍。如血管造影下栓塞治疗（TAI）主要用于显性出血，如活动性胃肠道出血内镜治疗失败或内镜治疗不理想、手术高危风险病例或术前病变定位。外科手术目前已较少推荐，而且需要注意术前出血病变的准确定位。

最后，陈卫昌教授总结了小肠出血的诊治流程，他表示首先要明确是否为隐匿性出血、外周血液循环是否稳定等。如果是隐匿性出血，需要通过VCE来判断是否发生病变或结合CT等进一步评估，若发生病变则有必要使用内镜治疗，若无病变则继续观察。

图1  陈卫昌教授分享小肠出血的诊治流程图

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