郝志英

主任药师，硕士生导师

山西省肿瘤医院药学部主任
山西省学术技术带头人
中国抗癌协会医院管理青委会副主任委员
中国抗癌协会临床药学专委会委员
山西省药学会肿瘤药学专委会主任委员
近5年承担省部级课题2项，出版论著5部，专利1项

郝志英教授：由于肿瘤患者的化疗方案一般是联合用药，很少单独给药，因此，化疗药物相互作用管理一直是临床实践中的热点话题。

在联合用药的过程中，给药方案的制定、药物的给药顺序、以及给药剂量的选择都非常重要。例如环磷酰胺，为预防其不良反应，经常需要与美司钠联合使用，这就必须考虑具体的给药时间以及给药剂量：例如在环磷酰胺给药时段的0、4、8、12小时，给予美司钠的剂量为环磷酰胺的20%、40%到60%。当然，管理抗肿瘤药物的相互作用，首先应考虑如何降低化疗副作用，其次，提高疗效也是重要的立足点。此外，给药的顺序很关键：如在FOLFOX方案里，由于药物的作用机制决定了要先给亚叶酸钙，再给氟尿嘧啶（5-FU），才能减少该方案的不良反应。在化疗治疗方案确定后，再选择给药剂量、给药时机，才能充分发挥药物的协同作用，并降低不良反应。

除了联合方案以外，输注前预处理亦非常重要。化疗药物输注一般为两到三组，但实际上一些肿瘤患者一天接受的输注药物能达到八到九组，所以化疗前进行预处理尤为关键。这些需要输注的药物需要形成一个配套方案（前续引导液进行水化，到化疗药物，最后再到保肝、止吐等药物），此外，所有的化疗药物应当单独配制，不允许在输注前混合。例如临床上需要补钾，直接在化疗药物里加入钾；或者将两种化疗药混合输注，都是绝对不允许的。这些规则一方面保证药物安全性，另一方面也有利于某些不良反应的鉴别。

郝志英教授：既往我们更关注化疗药对患者造成的不良反应，却忽略了医务人员本身的安全问题，实际上职业暴露是化疗药物配置过程中需要重点关注的问题。国外诸多文献报道，长期接触化疗药造成的毒性慢性蓄积，会导致脱发等不良反应，对医护人员造成危害。基于此，在2016年，我院牵头开展了山西省重点研究项目，即在15所医疗机构中开展了一项多中心研究，调研医疗机构内化疗药物的残余情况（从院内采样得到的实验数据进行观察）。研究结果显示，无论是在静脉药物配置中心（PIVAS）还是普通护理单元，都有比较严重的化疗药物残余。所以不管是从国际还是国内，还是从我们自身周边环境来看，化疗的职业暴露都是不可忽视的问题。

因此，如何将化疗药物残余降到最低是我们一直在探讨的热点话题。对此，目前已有相关的制度及操作规范：首先，各中心药事管理规定以及其他法规，尤其是PIVAS的质量管理规范，明确要求医疗机构对于化疗药和营养药物要在配药间集中配制，配备生物安全柜等设备，加强环境保护；其次，强化操作人员的防护意识，规范各项操作。例如在前文中提到的环磷酰胺，安瓿中里面加上7.5ml生理盐水时的溶解最好，抽吸和拔针时残留最少的；生理盐水量多至10ml就会造成抽吸困难，而量再少就无法溶解。另外，目前倡导负压技术，即始终保持注射器里的气压略低于大气压，这样可以减少配制过程中的喷溅，减少有毒微粒和气溶胶产生。当然，操作过程中还有很多细枝末节，包括注射器的选择、穿刺的角度等。总而言之，我们需要掌握相应的操作技术，加强自身防护，做好一点一滴的细节问题，将化疗药物残留最小化。

郝志英教授：无论是在普通护理单元，还是在PIVAS中进行药物调配，我们希望药物在设计本身可以包含避免外溢或外溅的工艺。例如药瓶负压、全自动化闭环装置，后者通过简单操作就能完成药物混合，大大减少了人员配置过程中造成的污染，并且操作更加便利。

水针的优点是不需要进行溶解，这是它的便捷性，但其缺点在于不稳定，储存过程中容易变质。另外，化疗药做成安瓿瓶包装还有一个缺点，即开瓶后会一直挥发。对于粉针制剂而言，稳定性更好，储存时不受温度、光线影响，但其需要再抽配的操作过程。长期来看，粉针制剂使用更多，安全性更高。

化疗药形态分为液体和粉末。发生液体溢出首先应穿好防护服，做好自我防护后再进行处理：从溢出包内快速取出干纱布吸尽溢出液体后丢弃，然后再用清水清洗三遍，可以用洗洁精。但不倡导用酒精，因为酒精对地面有腐蚀，自身还有挥发性。对于粉针而言，我院溢出包中常备湿纸巾，操作人员可用湿纸巾沾上粉末后丢弃，而后用清水/洗涤剂擦拭。此外，科室还需要对化疗药物溢出处理进行常规演练，防患于未然。

郝志英教授：国家卫健委发布的《抗肿瘤药物临床管理办法》作为一个顶层设计，关键还需落地执行。山西省相应的抗肿瘤药物管理办法正在由我院牵头制订，细则正在论证过程中。

该规范首次对抗肿瘤药物实行详细的分级管理，并参照抗菌药物的管理模式，将抗肿瘤药物分为普通级和限制级；并从药物采购、医师处方、使用等各环节进行规范，制定质控指标，做到了全方位的管理，且具有可操作性。这对于真实世界中的药事管理及抗肿瘤药物管理而言是一个正确的“指挥棒”。

目前我省正在着手相关细则的制定，量化各项指标。例如，对于“上市时间短”这一指标，在论证时，专家认为应当把上市时间规定为5年，以此规避上市5年内的所有不良反应。在划定此标准之后，按照药物分级目录进行划分，而后进行处方授权，规定仅具有高级职称的医师才能授予限制级抗肿瘤药物的处方权。此外，细则中还鼓励由高年资的、临床经验丰富的医师制定首诊方案。

超适应症用药也是抗肿瘤药物管理中的热点话题，同时也是药事管理中的难点。随着靶向药、生物类似药等药物的上市，抗肿瘤药物已成为超说明书用药的重灾区。这部分药物的获批适应症较窄，但基于重磅临床研究的阳性结果，迅速获得了权威指南推荐，医师在临床中就需要根据指南推荐来用药，这对医院的药事管理提出了新的挑战和问题。基于此，今年9月份，我院对新型抗肿瘤药物开展了专项整治，由专家对中国临床肿瘤学会（CSCO）和美国国立综合癌症网络（NCCN）两大指南中的循证证据进行论证，之后形成我院的最新超说明书用药目录。如此一来，临床中就不可以使用目录外的药物，也就避免了抗肿瘤药物的滥用。以上都是我院将质控指标整合融入临床管理实践的实例，可供大家参考。

新型抗肿瘤药物层出不穷，抗肿瘤药物的安全管理是当下的热点话题。国家层面亦非常关注肿瘤患者管理、慢病管理问题，目前国谈集采政策，首先必须要纳入的就是抗肿瘤药，因为其价格昂贵，并且管理也是重中之重。对此，改善人民群众的就医体验，降低用药负担都是重要的出发点。其次，抗肿瘤药管理是一个整体，亦是一个闭环，这并不是单一部门就能做好的，而是需要各层级领导的重视，以及医务、医保、临床等部门的通力合作，才能真正落实相关细则。在这个过程中，质控指标或国考指标都是我们加强内涵建设的抓手，可以促进临床合理用药，促进抗肿瘤药物的科学化、规范化管理。
 

转载请注明出处。