陈永顺 教授

肿瘤学博士、教授、主任医师

武汉大学博士生导师、博士后合作导师
武汉大学人民医院肿瘤四科主任,肿瘤中心副主任
澳洲Peter MacCallum Cancer Center博士后
中华医学会放射肿瘤治疗学分会第八届青年委员
中国生物医学工程学会肿瘤分子靶向治疗专委会委员
欧美同学会医师协会肝胆分会常务委员
中国研究型医院学会肿瘤放射诊疗专委会委员
华人肿瘤放射治疗协作组食管癌工作委员会委员
湖北省临床肿瘤学会精准放疗专家委员会主任委员
湖北省医学会放射肿瘤治疗学会副主任委员
湖北省抗癌协会胰腺癌专业委员会副主任委员

近年来，免疫治疗在多个瘤种中取得成功，在临床中的应用越来越广泛。但是在胃癌中，免疫治疗却历经曲折，直到CheckMate 649研究出现才打破僵局。该研究证实，纳武利尤单抗联合化疗对比单纯化疗一线治疗晚期或转移性胃癌、胃食管连接部癌或食管腺癌，无论是PD-L1 CPS≥5、CPS≥1的人群，还是所有随机人群，都能带来显著的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）获益，中国亚组分析结果与全球结果一致。且纳武利尤单抗联合化疗的安全性良好，严重不良反应发生率很低，中国亚组未出现与治疗相关的死亡^[1,2]。

陈永顺教授表示，CheckMate 649研究重新定义了晚期胃癌的一线治疗标准，临床上选择纳武利尤单抗联合化疗一线治疗的晚期胃癌患者越来越多。对于PS评分0~1分的患者，优先推荐免疫治疗；如果晚期患者转移癌数量较多，但是脏器功能和生化指标比较正常，优先推荐免疫治疗；对于胃癌寡转移患者，可以在使用免疫联合治疗的过程中，同步或序贯使用放疗、消融或介入等局部治疗，进一步增强肿瘤控制效果。

除了疗效，免疫和化疗联合使用的安全性也是医生和患者关注的重要问题。陈永顺教授介绍，目前观察到的纳武利尤单抗联合化疗的不良反应发生率不高，临床上也非常注重不良反应管理。在使用免疫联合化疗前，会对患者的身体状态和脏器功能进行评估，以减少不良反应发生风险；在免疫治疗过程中，每两到三个周期就会对患者进行复查，如果发现不良反应，就及时采取相应的治疗措施。一般情况下，间质性肺疾病、甲状腺功能减退、消化道反应加重等不良反应在通过积极处理后都会得到控制。

为使更多晚期胃癌患者有机会尽早接受创新免疫药物治疗，“欧狄沃患者援助项目”援助范围目前已经扩大至一线治疗晚期或转移性胃癌、胃食管连接部癌或食管腺癌适应症。以接受欧狄沃治疗剂量360mg三周方案治疗的患者为例，赠药方案为年度“2+2，2+X”模式，一次用药需要3万多元，完成两阶段治疗自费使用4次后由中国癌症基金会赠用14次，这4次应用，费用大约是14.7万元。

另外我国各地方政府在积极探索创新支付模式，通过附加地方定制补充医疗保险和惠民商业保险等模式，进一步助力患者提高创新药物的可及性。

陈永顺教授表示，患者援助项目和商业保险的双重保障极大地提高了纳武利尤单抗治疗的可及性，加上省内优惠政策，以及医院社工组织的帮助，很多家庭都获得了免疫治疗的机会。期待在多方助力下，更多的晚期胃癌患者从免疫治疗中获得更长、更好的生存。

寡转移是肿瘤转移过程中的一种中间状态，它是局限原发灶及广泛转移灶之间生物侵袭性较温和的阶段，是肿瘤转移灶数目少于5个的特殊时期^[3] 。陈永顺教授谈到，由于胃癌寡转移患者相对较少，目前缺乏大样本的胃癌寡转移临床研究数据，但是小样本临床试验以及观察性分析结果提示，局部治疗联合免疫治疗在寡转移晚期胃癌患者中具有较大应用潜力。

陈永顺教授介绍，对于胃癌寡转移患者，在使用免疫联合化疗的同时，对控制不太好的病灶进行放射治疗或射频消融治疗，可以获得较好的疗效，原因在于局部治疗可以激发新抗原，让免疫细胞得到更好的活化，将“冷肿瘤”变为“热肿瘤”，发挥协同增效的作用。除了同步放疗，对于在接受免疫联合化疗后取得了非常好的疗效，但是部分病灶控制不理想的患者，也可以使用放疗序贯治疗。

此外，如果肿瘤严重影响患者日常生活，例如肿瘤位于贲门或胃底区域，对患者进食影响较大，可以在免疫联合化疗时及早进行放疗，争取在较短的时间内使肿瘤缩小以改善患者症状。另外一些患者由于淋巴结转移和骨转移导致疼痛，也可以尽早开始放疗。

关于胃癌免疫治疗未来探索方向，陈永顺教授特别强调，免疫治疗在Her2阳性胃癌中也有很大的应用潜力。抗Her2靶向治疗联合化疗较单纯化疗显著改善了Her2阳性晚期胃癌患者的生存，而免疫治疗的出现又带来了进一步延长生存的可能。研究发现，对于局部进展期Her2阳性胃癌，使用新辅助靶向联合免疫治疗可以让肿瘤快速退缩；对于Her2阳性晚期胃癌，使用靶向联合免疫以及化疗可以取得非常好的控制肿瘤的效果。目前纳武利尤单抗联合靶向治疗用于Her2阳性晚期胃癌的I期研究正在进行中，期待取得新的突破。
 

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