张小田教授

 

• 医学博士，北京大学肿瘤医院消化肿瘤内科

• 主任医师，教授，博士生导师

• 北京大学肿瘤医院国际合作交流部副主任，内科教研室副主任

• 中国临床肿瘤学会青年专家委员会主任委员

• 中国抗癌协会肿瘤支持治疗委员会副主任委员

• 中国抗癌协会胃癌专业委员会常委

• 中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会副主任委员

• 北京癌症防治学会胃癌防治专委会主任委员

附录部分，影像学报告模板由文字式模板调整为结构式模板（图1）。

图1

对所有新诊断的胃癌患者，均推荐对微卫星（MSI）/错配修复（MMR）状态进行评估，该推荐为I级推荐（图2）。

图2

图3

对于III期患者，部分治疗策略的证据级别由1B调整为1A（图4），分别为：

对于IV A期患者，II级推荐新增“新辅助化疗+胃切除（联合脏器切除）术+辅助化疗”策略，此外，“新辅助放化疗+胃切除（联合脏器切除）术+辅助放化疗”修改为“新辅助放化疗+胃切除（联合脏器切除）术+辅助化疗”，删除了术后放化疗中的放疗推荐（图4）。

图4

本章节的更新主要基于RESOLVE、FLOT-AIO4等临床研究的更新结果，以及RESOLVE研究数据和临床实践的可及性。

RESOLVE研究是一项随机、多中心、开放性标签III期临床试验，研究纳入1094例中国患者，按照1:1:1的比例将患者随机分配至A、B、C三组，A组为D2根治术后使用XELOX（卡培他滨+奥沙利铂）方案，B组为D2根治术后使用SOX（奥沙利铂+TS-1）方案，C组为围手术期使用SOX方案，主要终点为3年无病生存（DFS）率。

结果显示，A、B、C三组的3年DFS分别为51.1%、56.5%和59.4%。C组与A组相比， HR=0.77（95% CI，0.61–0.97；Wald p=0.028）；B 组与A组相比， HR=0.86（95% CI，0.68–1.07；Wald p=0.17）。RESOLVE研究提示，围手术期SOX方案可被视为局部晚期胃癌患者的新治疗选择。

对手术范围和淋巴结清扫方式进行了更新，对EGJ肿瘤与非食管胃肿瘤进的手术切除推荐以及淋巴结清扫推荐进行了区分，增加了保留幽门的胃部分切除术的切除要求（图5、图6）。

图5

图6

修改近端胃切除的消化道重建推荐策略，将双通道重建、管型胃食管吻合作为II级推荐（2A类证据）（图7）。

图7

更新注释部分：

EGJ肿瘤具有独特的生物学特征，应与非食管胃肿瘤进行区别。基于近期的研究结果，专家组对于食管胃肿瘤的淋巴结清扫特别是纵膈淋巴结的清扫，增添了相关的循证医学证据。

基于日本胃癌指南V6的推荐及中国相关研究的结果，专家组对早期胃癌的外科手术、淋巴结清扫以及机器人手术相关内容进行了内容更新和证据推荐。

III期患者术后辅助化疗“DS（多西他赛+S-1）序贯S-1”方案的剂量细化并增加注释（图8），注释为“对于体能差的患者可以考虑优先应用”。

图8

“DS序贯S-1”方案中，多西他赛用药剂量为40 mg/m²，相较临床常用的60 mg/m²更为温和，因此体能差的患者可考虑优先应用。

对于HER2阳性胃癌的新辅助抗HER2治疗及HER2阴性胃癌的新辅助免疫治疗，增加注释。

HER2阳性胃癌患者的化疗联合抗HER2新辅助治疗以及HER2阴性胃癌患者的化疗联合免疫新辅助治疗是近两年的研究热点，但目前的研究样本量普遍较小，证据级别较低，尚不足以作为标准推荐。因此，对于上述患者优先推荐其参加临床试验。

在新辅助治疗和辅助治疗表格中删除MSI-H患者，于注释中说明，对于dMMR/MSI-H患者，辅助治疗优先推荐参加免疫治疗临床研究，其次建议与患者及家属详细沟通，选择术后观察或化疗。

一项META分析纳入了四项新辅助及辅助治疗相关研究（MAGIC、CLASSIC、ARTIST、ITACA-S），共纳入患者1556例。结果显示，MSI-L/MSS患者可以从化疗+手术中获益，5年DFS率为57% vs. 41%，HR 0.65；5年总生存（OS）为62% vs. 53%，HR 0.75。而MSI-H患者无法从化疗中获益，单纯手术预后更佳（图9）。

图9

张小田教授指出，MSI-H患者普遍预后较好，辅助化疗获益结果不一致。兼顾到化疗相关不良反应和卫生经济学考量等因素，建议此类患者优先参与临床试验。近年来，针对MSI-H患者所进行的围手术期免疫治疗正在不断探索之中，未来这将会是关注重点之一。

增加注释，对NEO AEGIES研究进行说明，并补充相应参考文献。

NEO AEGIES研究对食管癌及EGJ腺癌中三药围手术期化疗模式与术前新辅助同步放化疗（CROSS）模式的疗效及安全性进行了比较，结果显示围术期化疗组的OS不逊于术前新辅助同步放化疗组，3年OS分别为57％和56%，但术前新辅助同步放化疗组的肿瘤缓解情况更优。两组之间并发症的严重程度、特定并发症发生率、术后死亡率均无显著差异，因此术前同步放化疗并不增加负面影响。

张小田教授表示，基于目前研究证据，对于EGJ癌，相对于术后辅助化疗，围手术期放化疗/围手术期强化的三药化疗可能更为合适，但还需更进一步积累中国患者相关数据。

在报告的最后，张小田教授总结到，本次CSCO胃癌指南中非转移性胃癌的治疗部分的更新涵盖诊断、手术和围手术期治疗等多个环节，这与各位执笔专家的辛勤付出是分不开的。随着中国临床研究的进展，指南的更新也越来越多地基于中国研究并立足于中国患者，希望社会各界及专家同道对本版指南提出宝贵意见，共同助力中国胃癌患者获得更好的明天！

健康城市是世界卫生组织在1994年给健康城市的定义。是一个不断开发、发展自然和社会环境，并不断扩大社会资源，使人们在享受生命和充分发挥潜能方面能够互相支持的城市。上海复旦大学公共卫生学院傅华教授等提出了更易被人理解的定义：“所谓健康城市是指从城市规划、建设到管理各个方面都以人的健康为中心，保障广大市民健康生活和工作，成为人类社会发展所必需的健康人群、健康环境和健康社会有机结合的发展整体。
 
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